OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Doi: 10.5798/diclemedj.0921.2011.04.0053

Karaciğer sirozlu hastada Campylobacter jejuni subsp. jejuni’ye bağlı bakteriyemi: Olgu sunumu

Bacteremia caused by Campylobacter jejuni subsp. jejuni in a patient with liver cirrhosis: A case report

Hafize Sav¹, Mustafa Altay Atalay¹, Mehmet Yücesoy², Duygu Perçin¹

¹ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji AD, Kayseri, Türkiye

² Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, Gastroenteroloji BD, Türkiye

Yazışma Adresi / Correspondence: Dr. Hafize Sav, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye

Email: hafize.sav@hotmail.com

Geliş Tarihi / Received: 15.12.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 11.02.2012

ÖZET

Campylobacter türleri Gram negatif, sporsuz, kapsülsüz ve oksidaz pozitif bakterilerdir. Bunlar arasında insan ve hayvanlarda en çok enfeksiyon oluşturan türler Campylobacter jejuni, Campylobacter fetus ve Campylobacter coli’dir. İnsanda intestinal ve ekstra intestinal hastalıklara sebep olabilmektedirler. İntestinal olgularda en sık saptanan tip C.jejuni subsp. jejuni olmakla birlikte “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” a bildirilen bakteriyemi olgularının hemen tamamında etken C.fetus subsp. fetus’tur. C.jejuni ile enfekte hastaların %1 ‘inden azında ise bakteriyemi görülebilmektedir. Kronik karaciğer hastalığı olan hepatobiliyer ya da gastrointestinal kanserli ve HIV enfekte hastalarda bakteriyemi insidansı yüksektir. Bu olguda kan kültüründen C.jejuni subsp. jejuni’nin izole edildiği, 47 yaşında, karaciğer sirozlu bir erkek hasta sunulmaktadır.

Anahtar kelimeler: Campylobacter jejuni, bakteriyemi, siroz

ABSTRACT

Campylobacter species are Gram-negative, oxidase-positive, non-spore forming and encapsulated bacteria. Among these, most infectious agents seen in human and animal species are Campylobacter jejuni, Campylobacter fetus and Campylobacter coli. They can cause intestinal and extra-intestinal diseases in humans. Although C.jejuni subsp. jejuni is the most frequently identified agent in intestinal cases, C.fetus subsp. fetus is the most frequently identified agent in almost all bacteremia cases that reported to CDC (Centers for Disease Control and Prevention).Bacteremia can be seen less than 1 % of patients infected with C.jejuni. Incidence of bacteremia is higher among patients with chronic liver diseases, hepatobiliary or gastrointestinal cancers and HIV-infected patients. In this case report, we present a previously diagnosed 47-years-old liver cirrhosis patient whom C.jejuni subsp. jejuni isolated from blood culture.

Key words: Campylobacter jejuni, bacteremia, cirrhosis

GİRİŞ

Campylobacter türleri 0.2-0.9 μm en ve 0.5-5 μm boyunda, Gram-negatif sporsuz, zorunlu mikroaerofilik, kıvrık ve hareketli basillerdir. Genelde S harfi, martı kanadı veya spiral şekillidir ve morfolojileri türleri arasında farklılık gösterebilir. C.fetus ve diğer birçok Campylobacter türü 37°C’de ürerken termofilik Campylobacter türleri olarak bilinen C.jejuni, C.coli 42-43°C’de ürer. Nitratları nitritlere indirgerler. C.jejuni hippurat hidrolizi özelliği ile diğer kampilobakter türlerinden ayrılmaktadır.¹ Kan veya diğer steril vücut sıvılarından kampilobakter türlerinin izolasyonu zordur. Campylobacter türleri intestinal ve ekstraintestinal enfeksiyonlara sebep olmaktadır. İntestinal olgularda saptanan tip C.jejuni subsp. jejuni olmakla birlikte “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” a bildirilen bakteriyemi olgularının hemen tamamında etken C.fetus subsp. fetus’tur. C.jejuni subsp. jejuni ile enfekte hastaların %1’inden azında bakteriyemi görülebilir.² Bu olguda, kan kültüründe C.jejuni subsp. jejuni’nin ürediği karaciğer sirozlu bir olgunun sunulması amaçlanmıştır.

OLGU SUNUMU

Yaklaşık 1,5 yıldır HBV’ye bağlı karaciğer sirozu (KC-S) nedeniyle takip edilen 47 yaşındaki erkek hasta Ekim 2009 tarihinde halsizlik, yüzünde ve vücudunda sararma şikâyetleriyle Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisine başvurdu. Yapılan tetkiklerde WBC:4,68 mm3, AST:1832 IU/L, ALT: 179 IU/L, Total/Direkt Billuribin: 21/9 mg/dL bulundu ve hasta Gastroenteroloji Servisine yatırıldı. Manyetik rezonans (MR) kolanjiografi yapılan hastada; karaciğer yüzeyinde mikronodüler, hipointens rejenerasyon nodülleri ile uyumlu görünümler izlendi, perihepatik ve perikolesistik serbest mayi tespit edildi. HBV DNA’sı 640.000 IU/mL olan Lamivudin kullanan hastada Lamivudin dirençli kronik hepatit B enfeksiyonu düşünüldü. Hastanın takiplerinde ateş ve ishali olması üzerine Bakteriyoloji Laboratuvarına gönderilen gaita örneğinden yapılan kültüründe özellik yok iken eş zamanlı gönderilen kan kültüründe üreme oldu.

Kan kültürü Gram boyamasında Gram negatif kıvrık, martı kanadı şeklinde basiller görüldü. Kan kültür şişesinden (BacT/Alert, BioMerieux, Fransa) %5-7 koyun kanlı agar, çukulatamsı agar ve eozin metilen blue (EMB) agara ekilerek aerobik koşullarda 37°C'de ve Blazer Campylobacter selektif besiyerine ve çukulatamsı agara ekilerek mikroaerofilik ortamda 42°C'de inkübe edildi. 48 saat sonra üreme gözlenen plaklardan yapılan Gram boyalı preparatta Gram negatif martı kanadı morfolojisi görüldü (Resim 1). Bakterinin dryspot Campylobacter lateks aglütinasyon testi (Oxoid, UK) ile pozitiflik vermesi, oksidaz (+), katalaz (+) ve hareketli olması üzerine Campylobacter düşünüldü. Sefalotine dirençli, nalidiksik asite duyarlı olması, nitrat redüksiyonu ve hippurat hidrolizi pozitif olarak bulunması ve 42°C'de üreme özelliklerine bakılarak C.jejuni subsp. jejuni olarak tanımlandı. Antibiyotik duyarlılığı, %5 koyun kanı eklenmiş Mueller-Hinton agarda disk difüzyon yöntemi ile araştırıldı. Duyarlılık testi için, ampisilin (10 μg), eritromisin (15 μg), klindamisin (2 μg) ve siprofloksasin (5 μg) diskleri (Oxoid, UK) kullanıldı ve hepsine duyarlı bulundu. Hastaya bakteriyemi tedavisi için 5 gün boyunca 2 X 400 mg oral siprofloksasin verildi. Tedavi sonrası ateşi düşen ve kontrol kan kültürlerinde üreme olmayan hasta karaciğer transplantasyonu için ilgili merkeze sevk edildi.

Resim 1. C.jejuni subsp. jejuni'nin Gram boyama ile yapılan mikroskobik görüntüsü

TARTIŞMA

C.jejuni subsp. jejuni ile enfekte hastaların %1’inden azında bakteriyemi görülür.¹ Bakteriyemi, menenjit ve pürülan artrit gibi ekstraintestinal komplikasyonları genellikle sistemik yayılımın bir sonucu olarak karşımıza çıkmaktadır.³ C.fetus subsp. fetus bakteriyemisinin, C.jejuni subsp. jejuni bakteriyemisine göre daha sıklıkla görüldüğü bildirilmektedir. Bunun sebebinin C.fetus subsp. fetus’un serumun bakterisidal aktivitesine dirençli olması ve yüzeyini kaplayan S protein tabakasının kapsül görevi yaparak kompleman C3b’nin bakteriye bağlanmasını engellemesi olduğu belirtilmektedir.¹ Allos,⁴ C.jejuni subsp. jejuni’ye bağlı enteriti olan immunkompetan hastalarda geçici bakteriyeminin de çok yaygın olabileceğini, ama birçok türün normal insan serumunun öldürücü etkisi tarafından hızlı bir şekilde temizlenmesi ve akut gastrointestinal hastalığı olan hastalardan rutin olarak kan kültürü istenmemesinden dolayı saptanma oranının düşük olduğunu belirtmektedir.

Bildirilen Campylobacter bakteriyemili olguların büyük çoğunluğunda predispozan faktörler olarak KC-S, HIV, steroid tedavisi, maligniteler, diabetes mellitus ve hipogammaglobulinemi bildirilmiştir.⁵ Pacanowski ve arkadaşları,² 5 yıllık süre zarfında 23 hastanenin katılımıyla yaptıkları çalışmada, Campylobacter bakteriyemisi olan 178 hastanın 94’ünde (%53) C.fetus izole etmişler ve çoğu hastanın erkek ve yaşlı olduklarını bildirmektedirler. Aynı çalışmada hastaların %39’unda karaciğer hastalığı, %38’inde kanser olduğunu öte yandan hastaların %21’inin immunsüprese olmadıklarını bildirmektedirler. Feedoroff ve arkadaşları,⁶ ise C.jejuni ve C.coli bakteriyemisi geçiren hastaların nispeten daha genç yaşlarda (ortalama 46) olduğunu ve hastaların %70’inin altta yatan şiddetli bir hastalığının olmadığını bildirmektedirler. Kırk yedi yaşındaki erkek olgumuzda da altta yatan hastalık olarak HBV’ye bağlı KC-S vardı.

Campylobacter enteritleri genellikle kendi kendini sınırladığından, antimikrobiyal tedavi gerekmez. Ancak, yüksek ateşli, kanlı ishalli, septik ya da bakteriyemik hastalarda antibiyotik duyarlılık sonucuna göre antimikrobiyal tedavi gereklidir.² Bu olgularda tedavi seçeneği makrolidler veya florokinolonlardır. C.jejuni/coli suşlarının büyük kısmının karbapenemler dışındaki beta-laktamlara, özellikle penisilin ve dar-spektrum sefalosporinlere dirençli olduğu bildirilmektedir.⁷ Bizim suşumuz ise çalışılan tüm antibiyotiklere (ampisilin, eritromisin, klindamisin ve siprofloksasin) duyarlı bulundu ve hastamızdaki C.jejuni subsp. jejuni bağlı bakteriyemi 2 X 400 mg siprofloksasin ile tedavi edildi ve kontrol kan kültürlerinde üreme saptanmadı.

Sonuç olarak, C.jejuni spp. jejuni’ye bağlı bakteriyemi çok nadir olmakla birlikte, ileri yaşlarda ve immunsüprese hastalarda sebebi belirlenemeyen ateş durumunda Campylobacter’e bağlı bakteriyemi akılda tutulmalı ve izolasyon için uygun mikrobiyolojik yöntemler kullanılmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Perçin D. İnsanlarda Kampilobakteriyoz. In: Doğanay M, Altındaş N, eds. Zoonozlar Hayvanlardan İnsanlara Bulaşan Enfeksiyonlar. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2009:121-8.

2. Pacanowski J, Lalande V, Lacombe, et al. Campylobacter bacteremia: clinical features factors associated with fetal outcome. Clin Infect Dis 2008;47(6):790-6.

3. Başustaoğlu AC, Kılıç A, Özyurt M, Turhan V, Hasçelik G. Campylobacter jejuni spp. jejuni’ye bağlı bir bakteriyemi olgusu. Türk Hij Den Biyol Derg 2001;58(2):67-70.

4. Allos BM. Campylobacter jejuni infections: update on emerging issues and trends. Clin Infect Dis 2001;32(8):1201-6.

5. Monselise A, Blickstein D, Ostfeld I, Segal R, Weinberger M. A case of cellulitis complicating Campylobacter jejuni subspecies jejuni bacteremia and review of the literature. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23(9):718-21.

6. Feedoroff B, Lauhio A, Elilström P, Rautelin H. A nationwide study of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli bacteremia in finland over a 10-year period, 1998-2007, with special reference to clinical characteristics and antimicrobial susceptibility. Clin Infect Dis 2011;53(8):99-106.

7. Alfredson DA, Korolik V. Antibiotic resistance and resistance mechanisms in Campylobacter jejuni and Campylobacter coli. FEMS Microbiol Lett 2007;277(2):123-32.