ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL
ARTICLE
Doi: 10.5798/diclemedj.0921.2011.04.0053
Çocuklarda radius
alt uç kırığı sonuçlarının retrospektif
değerlendirilmesi
Fractures of the distal radius in children: A
retrospective evaluation
Cengiz Işık1, Hüsamettin Çakıcı1,
Kamil Çağrı Köse2, Mustafa Özşahin3, Selma Yazıcı4
1 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.
D. , Türkiye
2 Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve
Travmatoloji A. D. , Türkiye
3 Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon A. D. , Türkiye
4 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik
Tedavi ve Rehabilitasyon A. D. , Türkiye
Yazışma
Adresi / Correspondence: Dr. Cengiz Işık, Abant İzzet Baysal
Üniversitesi
Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim
Dalı, Gölköy/ Bolu, Türkiye
Email: drcengiz034@yahoo.com
Geliş Tarihi / Received:
11.11.2012, Kabul Tarihi / Accepted: 06.04.2012
ÖZET
Amaç: Çalışmamızın amacı radius
alt uç kırığı ile gelen, konservatif ve perkütan pinlemeyle tedavi edilen çocuk hastaların retrospektif değerlendirilmesiydi.
Gereç ve yöntem: Radius alt uç kırığı tedavisi uygulanan 5-15 yaş
arası 117 hasta değerlendirilmeye alındı. Tüm hastalara ilk olarak kapalı
redüksiyon ve alçılama uygulandı. Redüksiyonun sağlanamadığı veya kontrollerde
redüksiyonu bozulduğu görülen hastalara anestezi altında skopi
kontrollü kapalı redüksiyon perkütan Kirschner(K) teli ile fiksasyon
yapıldı.
Bulgular: Toplam 117 hastanın 104 tanesi kapalı redüksiyon ve
alçılama ile tedavi edildi. 13(6 geç-7 erken) hastaya redüksiyonun yetersiz
olması veya korunamaması nedeni ile anestezi altında skopi
kontrollü kapalı redüksiyon ve K-teli ile fiksasyon
yapıldı. Geç dönemde redüksiyonu bozulan hastaların büyük oranda tam yer
değiştirmiş kırıklar olduğu gözlendi. Erken dönemde de tam yer değiştirmiş
kırıklar (5 hasta) kısmi yer değiştirmiş kırıklardan (2 hasta) fazlaydı.
Sonuç: Çalışmamızda distal radius kırıklı çocuk ilk geldiği zaman kapalı redüksiyon ve
alçıyla immobilizasyon yapıldı. Sonuç olarak iyileşme
ve remodelizasyonun yüksek olduğu çocuk radius alt uç kırıklarında deplasman
miktarına bakılmaksızın kapalı redüksiyon denenmesi yeterli redüksiyon
sağlanamadığı veya kontrollerde redüksiyon bozulduğu durumlarda cerrahi
yapılması uygun olacaktır.
Anahtar kelimeler: Kırık, radius,
tedavi, çocuk
ABSTRACT
Objectives: This study designed to evaluate the results of
treatment, closed reduction and percutaneous wires, of the distal radius
fractures in children.
Materials and methods: A retrospective analysis was carried out in
children aged between 5-15 years who presented with a displaced fracture of the
distal radius to our hospital. They were initially treated with closed
reduction and cast immobilization. If the fractures redisplaced treated by percutaneous Kirschner
(K-) wire with scope under a general anaesthesia.
Results: Totally 104 patients, who have distal radius
fractures were treated by closed reduction and immobilization in a plaster
cast. 13 patient who have distal radius fractures were
treated by closed reduction under general anaesthesia
and fixed by percutaneous Kirschner (K-) wire.
Patients with impaired the alignment of the fracture in late period were
usually completely displaced fractures. (n=5, 4,3%),
in early period, completely displaced fractures (n=5, 4,3%) are superior to
partial displaced fractures (n=2, 1,7%).
Conclusion: In our study, when children with distal radius
fracture first come, they were treated by closed reduction and immobilization
in a plaster cast. We thought that in redisplaced
fractures patients were suitable for the closed reduction with percutaneous
wire treatment.
Key words: Fracture, radius, treatment, child
GİRİŞ
Radius alt uç kırıkları
çocuklarda görülen kırıklar içerisinde birinci sırada yer almaktadır(% 20-35).
Genellikle hızlı ve sorunsuz olarak iyileşirler. Erişkin kırıklardan farkı
kırığın tam düzeltilememesi durumunda bile yeniden şekillenme ile sorunsuz bir
şekilde fonksiyon kaybı olmadan iyileşebilmesidir.1-4
Birçok makalede çocuk yaş grubunda yan plandaki açılanmaların 10 derece ile
40 derece arasında kabul edilebilir olduğu belirtilmiştir. Çok küçük yaşlardaki
çocuklarda ve büyüme plağına daha yakın kırıklarda yeniden şekillenme olasılığının
daha fazla olduğu bu nedenle daha fazla olan açılanmaların kabul edilebilir
olduğu belirtilmiştir.2 Do ve ark. yayınladıkları
bir makalede fiz hattı açık ve iskelet gelişimini
tamamlamamış hastalarda 15 derecenin altında ön-arka ve radioulnar
açılanma ve 1cm’den az kısalma olan kırıklar ortalama 6 hafta içinde
iyileştiğini belirtmişlerdir. Ortalama 7,5 ay da tamamen yeniden şekillendiğini
belirtmişlerdir.5
Çocuklarda radius alt uç kırıklarının neredeyse
tamamına yakını konservatif tedavi edilmektedir. Redüksiyonun bozulması veya
yeterli redüksiyonun sağlanamadığı kırıklarda ise genellikle anestezi altında
kapalı redüksiyon ve perkütan K-teli ile fiksasyon yapılmaktadır. Bizim bu çalışmadaki amacımız, radius alt uç kırığı tanısı ile tedavi ve takibini yaptığımız
5-15 yaş grubu 117 çocuk hastanın retrospektif tedavi
yöntemi, fonksiyonel ve radyolojik olarak değerlendirilmesi.
HASTALAR VE YÖNTEM
Abant İzzet Baysal
Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi ve Nusaybin Devlet Hastanesine; Eylül
2009- Mart 2011 tarihleri arasında müracaat eden ve radius
alt uç kırığı tanısı konulmuş, tedavisi tarafımızca yapılan hastalar çalışmaya dahil edildi. 5 ile 15 (ortalama yaş:10,6) yaş arası olan
117 hasta değerlendirmeye alındı. (Şekil 1)
Hastalardan 87’si (%74) erkek, 30’u kız (%26) çocuğuydu. 117 hastanın
73(%62) tanesinde sağda, 44(%38) tanesinde sol tarafta kırık mevcuttu. Takip
süreleri ortalama 13,6 ay(6 ile 24ay) idi. Kırıklardan 69’u(%58,9) kısmi yer
değiştirmiş, 48’i (%41,1) ise tam yer değiştirmiş kırıklardı. Kırıklardan 42’si
(%35,9) Salter-harris tip II radius
kırıkları, 36’sı (%30,8) sadece radius metafizer, 39’u (%33,3) radius ve
ulna metafizer kırığıydı.
Tüm hastalara acil serviste müdahale edildi. Kırığın redüksiyonu sonrası üç
nokta prensibi ile alçılama yapıldı. Kısmi yer değiştirmiş kırıklarda el
bileğine 5- 10 derece arası fleksiyon ile alçılanırken, tam yer değiştirmiş kırıklarda ise el bileği
15-20 derece arasında fleksion ve ulnar
tarafa eğim verilerek alçılandı. Tüm hastalara uzun
kol sirküler alçılama yapıldı (Resim 1a, b, c). Tüm hastaların redüksiyon
sonrası kontrol radyografileri çekildi. Redüksiyonun yetersiz ve başarısız
görüldüğü 7(%6) hasta ile geç dönemde redüksiyonun bozulduğu 6 (%5,1) hasta
anestezi altında skopi kontrollü kırığın tekrar düzeltilmesi
ve perkütan K-teli ile telleme yapıldı. 20 dereceden
fazla dorsale açılanma varsa Redüksiyon kaybı var
veya redüksiyon yetersiz olarak değerlendirildi.
Resim 1 a, b, c. Radius alt uç Salter Harris Tip II kırığı olan
hastanın redüksiyon öncesi(a), kapalı redüksiyon ve alçılama sonrası(b), tedavi
tamamlandıktan sonraki grafisi (c)
BULGULAR
Tüm hastalar 24 saat sonra
kontrole çağrıldı. Dolaşım, nörolojik muayene ve alçı sağlamlığı kontrol
edildi. 4 hastada alçı sıkmasına bağlı ağrı olduğu gözlendi. Bu hastalarda alçı
her iki yandan tam kat kesilerek rahatlatıldı. Bu hastalar 24 saat kompartman açısından gözlem altında tutuldu. Şikayetlerinin 24 saatlik takipte gerilediği görüldü. K-teli
ile perkütan pinleme
yapılan hastaların hiç birinde pin dibi enfeksiyonuna rastlanmadı. Haftalık radyografi ile
redüksiyonda bozulma olup olmadığı kontrol edildi.
Hastaların 104 (%88,9)’u konservatif tedavi uygulandı. 13 hasta
redüksiyonun erken veya geç dönemde bozulması nedeni ile genel anestezi altında
kapalı redüksiyon ve perkütan K-teli ile fiksasyon yapıldı. Geç dönemde redüksiyon kaybına kırık
bölgesinde şişliğin gerilemesi ile alçının bollaşmasının neden olduğu gözlendi.
Erken dönemde redüksiyonu bozulanlarda ise alçının uygun yapılmadığı ve yeteri
kadar uygun şekillendirilemediğinden kaynaklandığı tespit edildi. K-teli
uygulanan hastaların hiçbirinde pin diplerinde enfeksiyona rastlanmadı. Teller 4. haftada çekildi. Geç ve
erken dönemde kırık redüksiyonu bozulması nedeni ile perkütan
pinleme yapılan hastalarda tam yerdeğiştirmiş
kırığı olanların sayısı kısmi yerdeğiştirmiş kırığı
olanlardan fazlaydı. (Tablo 1).
Şekil 1. Hastaların yaş dağılımı
Tablo 1. Kırığın yer değiştirme tipine
göre tedavi şekillerinin dağılımı
Konservatif tedavi |
Erken redüksiyonu bozulan ve perkütan
pinlenen |
Geç redüksiyonu bozulan ve perkütan
pinlenen |
Toplam |
|
Kısmi yer değiştirmiş |
66 (%56,4) |
2 (%1,7) |
1 (%0,8) |
69 (%58,9) |
Tam yer değiştirmiş |
38 (%32,5) |
5 (%4,3) |
5 (%4,3) |
48 (%41,1) |
Toplam |
104 (%88,9) |
7 (%6) |
6 (%5,1) |
117 (%100) |
Tablo 2. Kırık yerine göre tedavi
şekillerin dağılımı
Tanı |
Toplam |
||||
Radius alt uç kırığı |
SH tip II |
Radius+ulna kırığı |
|||
Tedavi |
Konservatif |
32 (%30.7) |
38 (%36.5) |
34 (%32.8) |
104 (%100) |
Pinleme |
4 (%30.7) |
4 (%30.7) |
5 (%38.6) |
13 (%100) |
|
Toplam |
36 |
42 |
39 |
117 |
Radius alt metafizer kırık olan 36 hastadan
4’ünde perkütan pinleme
yapıldı. Bu 4 hastanın 2 si erken dönemde 2’si ise takiplerde redüksiyonun
bozulması nedeni ile geç dönemde perkütan pinleme yapıldı. Salter harris Tip II 42 kırığın 4’ünde pinleme
yapıldı. Bu 4 hastanın 4’ü de erken dönemde pinleme
yapıldı. Radius + ulna çift kırığı olan 39 hastanın
5’inde pinleme yapıldı. Bu 5 hastanın 1’i erken
dönemde redüksiyon sağlanamadığı için, 4’ü de takiplerde redüksiyon bozulduğu
için pinleme uygulanan hastalardı (Tablo 2).
Kapalı redüksiyonun kabul edilebilir düzeyde sağlandığı 104 hastadan 59
(%56,7)’unun alçısı 4. haftada, 37 (%35,6) hastanın 5. haftada, 8 (%7,7)
hastanın ise 6. haftada alçıları çıkarıldı. Alçı çıkarımına radyografide yeni
kemikleşme dokusunun görülmesi ile karar verildi. Tüm hastaların el bileği
hareket açıklıkları tam olana kadar egzersiz verildi. Hiçbir hastada el bileği
hareket kısıtlılığı gözlenmedi. Tüm hastaların eklem hareketlerinin tam ve
ağrısız olduğu, çekilen radyografilerinde de kaynamaların sorunsuz olarak
gerçekleştiği gözlendi. Salter harris
Tip II kırığı olan hastaların takiplerinde fiz
hattında kapanma görülmedi.
TARTIŞMA
Ön kolun 1/3 alt kırıkları
oldukça sık görülmektedir. Bazı yayınlarda önkol kırıklarının yaklaşık %75’i
kadar görülebildiği belirtilmiştir. Bu kırıkların neredeyse hiçbiri açık
redüksiyon ve internal fiksasyona
gerek duyulmazlar. Açık redüksiyon ve internal fiksasyon, kapalı olarak redüksiyonun sağlanamayan veya
yumuşak dokunun kırık hattına girmesi ile düzeltmenin yapılamadığı durumlarda
gerekli olabilmektedir.6
Tarafımızca tedavisi yapılan çocuk radius kırıklı
hastalarda kapalı redüksiyonu bozulmasında; kırığın instabil
olup olmadığı, deplasman miktarı, yapılan redüksiyonun
yeterliliği, alçının şekillendirilmesi önemli. Redüksiyon kaybında özellikle
geç dönemde kırık bölgesindeki şişliğin gerilemesi ve alçının kırık stabilizasyonunda fonksiyon dışı kalması neden
olabilmektedir.
Luscombe ve ark. kısmi
ve tam yer değiştirmiş kırıklar arasında tekrar manüplasyon
oranı arasında fark bulamadıklarını belirtmişler.2 Bizdeki hasta
grubunda ise özellikle tam yer değiştirmiş olan radius
alt uç kırıklarında kısmi yer değiştirenlere göre daha fazla redüksiyon
kaybının gerçekleştiği görülmektedir. Boutis ve ark. yapmış olduğu randomize kontrollü
bir çalışmada, küçük düzeyde açılı yeşil ağaç kırığı yada transvers
radius alt uç kırıklarında fabrika üretimi atellerle kısa kol alçının fiziksel fonksiyon kayıtlarında
aynı etkiyi gösterdiğini vurgulamışlardır.3
Bae ve arkadaşlarının yapmış
olduğu bir çalışmada kırık diziliminin gerekliliği kadar iyi bir alçı uygulama
tekniği de gerekli olduğunu belirtmişlerdir.7 İlk olarak redüksiyon
manevrasının uygun olarak yapılması ve daha sonra uygun alçılama tekniği ile (üç nokta prensibi veya interosseöz
mold ile alçının kırık üzerindeki fiksasyon
etkisini arttırmak mümkündür. Böylelikle geç redüksiyonun bozulması önemli
ölçüde azaltılabileceğini belirtmişlerdir.7 Bazı çalışmalarda,
çocuklarda radius alt uç kırığı sonrası yapılan
redüksiyon ve alçılamamın sonrasında kırık diziliminde bozulma görülmesinde
alçı içerisinde ön kolun pozisyonu ve alçının tespit kaybının olması olarak
belirtilmiştir.8,9,10 Alemdaroğlu ve ark. yaptığı bir çalışmada üç nokta indeksine göre yetersiz alçılamanın
kırığın alçı içerisinde instabilitenin en önemli
göstergesi olduğunu, ilk redüksiyonun bozulmaması alçılamanın ve alçının
şekillendirilmesinin uygun yapılması ile olabileceğini belirtmişlerdir.11
Çalışmamızda alçılama, üç nokta prensibi ile yapılmıştır. %88.9 (104) gibi
yüksek oranda kırık dizilimi sağlanmış ve iyileşme tamamlanana kadar dizilim
bozulmamıştır. Redüksiyonu bozulan ve perkütan pinleme yaptığımız hastalarda, alçının tam olarak uygun
yapılmadığı veya takiplerde şişliğin inmesi nedeni ile alçının bollaştığı,
redüksiyonun bozulduğu görüldü. Choi ve ark. ciddi
derecede yer değiştirmiş radius alt uç kırıklarının
K-teli ile tespitinin erken veya geç kırık dizilimi bozulmalarını %60’tan %14’e
düşürdüğünü belirtmişler ve hastalarının hiçbirinde erken epifiz
kapanması veya derin enfeksiyon gözlememişler.12
Yine bir çok yapılan çalışmada tam olarak yer değiştirmiş radius
alt uç kırıklarında anestezi altında kapalı kırık diziliminin sağlanması
sonrası perkütan K-teli ile telleme önerilmektedir.13-16
Miller ve ark.’larının ileriye dönük, randomize bir çalışmada 10 yaşın üstünde ve dorsal açılanması 30 dereceden fazla olan 34 çocuktaki radius alt metafiz kırıklarında
kapalı olarak dizilimi sağladıktan sonra yalnızca alçı ile sabitlemeyi perkütan çivi tespitiyle karşılaştırmışlardır. Alçıyla
tedavi edilen hastaların %39’unda tekrar manüplasyon
gerektiren dizilim kaybı gelişmiş, çivi ile tespit grubunda ise hiçbir hastada
redüksiyon kaybı görülmemiştir1.7 Redüksiyonu bozulduğu için
anestezi altında redüksiyon ve perkütan pinleme yaptığımız hiç bir hastada takiplerde redüksiyon
kaybı gözlenmedi.
Sonuç olarak çocuklarda radius alt uç kırıkları
yüksek oranlarda görülmektedir. İyileşme ve yeniden şekillenme ile fonksiyonel
ve radyografik olarak iyi sonuçların oranı da yüksektir. Eklem içi olmayan tüm
çocuk radius alt uç kırıklarında (kısmi veya tam yer
değiştirmiş) kapalı redüksiyon yapıldıktan sonra üç nokta prensibi ile
alçılamanın yapılması ve alçıya uygun şeklin verilmesi bu tür kırıkların
tedavisinde ilk seçenek olmalıdır. Kırık dizilimi sağlanamadığı veya
takiplerinde dizilimin bozulduğu hastalarda genel anestezi altında perkütan telleme yapılması uygun olacaktır.
KAYNAKLAR
1.
Jones IE, Cannan R, Goulding
A. Distal forearm fractures in New Zealand children: annual rates in a
geographically defined area. N Z Med J 2000;113(3):443-5
2. Luscombe KL, Chaudhry S, Dwyer
JS, Shanmugam C, Maffulli
N. Selective Kirschner wiring for displaced distal
radial fractures in children. Acta Orthop Traumatol Turc 2010;44(1):117-23.
3. Boutis K, Willan A, Babyn P, Goeree R, Howard A. Cast
versus splint in children with minimally angulated fractures of the distal
radius: a randomized controlled trial. CMAJ 2010;182(14):1507-12.
4. Khosla S, Melton LJ, Dekutoski
MB, et al. Incidence of childhood distal forearm fractures over 30 years: a
population-based study. JAMA 2003;290(10):1479-85
5. Do
TT, Strub WM, Foad SL, Mehlman CT, Crawford AH. Reduction versus remodeling in
pediatric distal forearm fractures: a preliminary cost analysis. J Pediatr Orthop B 2003;12(1):109-15.
6. Canale S.T. Fractures and dislocations in childeren, Canale ST, Beaty J.H.(eds), Campbell’s
operative orthopaedics, 11th ed. Vol II, p1545-56, Mosby, 2008.
7. Bae DS. Pediatric distal radius and
forearm fractures. J Hand Surg 2008;33A:1911-23
8. Alemdaroğlu KB, İltar S, Çimen O, Uysal M, Alagöz E, Atlıhan
D. Risk factors in redisplacement of distal radial
fractures in children. J Bone Joint Surg Am 2008;90:1224-30
9. Bohm ER, Bubbar V, Yong Hing KY, Dzus A. Above and
below-the-elbow plaster casts for distal forearm fractures in children. J Bone
Joint Surg Am 2006;88(1):1-8.
10. Webb GR, Galpin
RD, Armstrong DG.
Comparison of short and long arm plaster casts for displaced fractures in the
distal third of the forearm in children. J Bone Joint Surg
Am 2006;88(1):9-17.
11. Alemdaroğlu KB, Iltar S, Aydoğan NH, et al. Three-point index in predicting redisplacement of extra-articular distal radial fractures
in adults. Injury 2010;41(2):197-203.
12.
Choi KY, Chan WS, Lam TP, Cheng JC. Percutaneous Kirschner-wire
pinning for severely displaced distal radial fractures in children. A report of 157 cases. J Bone Joint Surg
[Br] 1995;77(6):797-801.
13. McLauchlan GJ, Cowan B, Annan IH, Robb JE. Management of
completely displaced metaphyseal fractures of the
distal radius in children. A prospective, randomised
controlled trial. J Bone Joint Surg [Br] 2002;84(3):413-7.
14. Muratlı HH, Yağmurlu MF, Yüksel HY, Aktekin CN, Biçimoğlu A, Tabak AY. Treatment
of childhood unstable radius distal methaphysis
fractures with closed reduction and percutaneous Kirschner
wires.[Article in Turkish] Acta
Orthop Traumatol Turc 2002;36(1):52-7.
15.
Yung PS, Lam CY, Ng BK, Lam TP, Cheng JC. Percutaneous transphyseal
intramedullary Kirschner wire pinning: a safe and
effective procedure for treatment of displaced diaphyseal
forearm fracture in children. J Pediatr Orthop 2004;24(1):7-12.
16. Zamzam MM, Khoshhal KI. Displaced fracture of the distal radius in children: factors
responsible for redisplacement after closed
reduction. J Bone Joint Surg [Br] 2005;87(7):841-3.
17.
Miller BS, Taylor B, Widmann RF, Bae
DS, Snyder BD, Waters PM. Cast immobilization versus percutaneous pin fixation
of displaced distal radius fractures in children: a prospective, randomized
study. J Pediatr Orthop
2005;25(3):490-4.