Dicle Tıp Dergisi, 2008 Cilt: 35, Sayı: 3, (177-180) Tonsillektomi Sonrası Kanama Ediz Yorgancılar, Müzeyyen Yıldırım, Faruk Meriç ÖZET Tonsillektomi operasyonunun en önemli ve ciddi kompikasyonlarından biride kanamadır. Yaptığımız bu retrospektif çalışmada, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Kliniği’ne tonsillektomi sonrası kanama ile başvuran 14’ü erkek, 9’u bayan toplam 23 hasta sunuldu. Ortalama yaş 15,5±10,6 idi. Hastaların 4’ünde primer (%17,3), 19’unda (%82,7) sekonder kanama mevcuttu. Sekonder kanama ile gelen hastaların geliş zamanları kaydedildi (2’sine postoperatif 4.gün, 5’inde 5. gün, 1’inde 6.gün, 4’ünde 7. gün, 2’sinde 8.gün, 3’ünde 10.gün, 1’inde 12.gün ve 1’inde 14.gün). 20 hastanın kanaması kan transfüzyonu ve konservatif metodlarla kontrol altına alındı (%86,9). 3 hastaya ameliyathane şartlarında müdahale edildi. Ameliyathanede kontrol altına alınan 3 hastanın 1’inde eksternal karotid arter ligasyonu yapıldı. Anahtar Kelimeler: Tonsillektomi, Kanama, Komplikasyon Hemorrhage Following Tonsillectomy SUMMARY Hemorrhage is one of the most important and serious complications which follows tonsillectomy. In this retrospective study, 14 male, 9 female, total of 23 patients who were treated at Ear Nose Throat Department at Dicle University Faculty of Medicine for posttonsillectomy hemorrhage were presented. The average age was 15,5 ± 10,6. There were 4 primary (%17,3), 19 secondary (%82,7) hemorrhage cases. The times of presentation of patients with secondary hemorrhage following tonsillectomy were recorded (2 patiens postoperative 4th day, 5 patients 5th day, 1 patient 6th day, 4 patients 7th day, 2 patients 8th day, 3 patients 10th day, 1 patient 12th day and 1 patient 14th day). 20 patients’s hemorrhage were taken under control by blood transfusion and conservative methods (%86,9). Total of 3 patients were taken under control in the operating room. Ligature of the external carotid artery was performed in one of the three patients which taken undercontrol in the operatig room. Key Words: Tonsillectomy, Hemorrhage, Complication ----- GİRİŞ Tonsillektomi, Kulak Burun Boğaz Uzmanları tarafından sık yapılan cerrahi müdahalelerden biridir. Palatin tonsillerin arteriyel kanlanması, fasiyal arterin dalı olan tonsiller arter ve asendan palatin arter, lingual arterin dorsal lingual dalı, internal maksiller arterin dalı olan desendan palatin arter ve greater palatin arter ve son olarak asendan farengeal arter ile sağlanır. Tonsillektomi sonrası kanama, nadir görülmekle birlikte hayatı tehdit edebilen önemli komplikasyon lardan biridir. Bu komplikasyonun %0,1 ile %9,3 arasında değişen oranlarda ortaya çıkabildiği bildirilmektedir (1,2). Primer kanamalar operasyondan sonraki ilk 24 saatde görülen ve daha tehlikeli olduğu bildirilen kanamalardır (3). Sekonder kanamalar ise postoperatif ilk 24 saatten sonra görülmekte ve özellikle küçük çocuklarda her iki kanama da hayatı tehdit edebildiğinden erken tedbir alınması gerekmektedir (4). Tonsillektomi sonrası kanamalar etki eden risk faktörleri Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz A.D. / Diyarbakır Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com ----- E. Yorgancılar ve ark. konusunda cerrahi teknik, hematolojik parametreler, son zamanlarda geçirilen viral infeksiyonlar, operasyon sırasındaki kan kaybı miktarı, postoperatif kan basıncı gibi birçok parametre ile çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalar sonucunda operasyon sırasındaki kan kaybı miktarı ve son zamanlarda geçirilen viral infeksiyonların primer kanamalarla ilgisi saptanırken, hiçbir faktörün postoperatif kanama ile ilgisi istatistiksel olarak kanıtlanamamıştır (1,5). Bu çalışmada Eylül 2004- Eylül 2007 tarihleri arasında kliniğimize tonsillektomi sonrası kanama ile başvuran olgular retrospektif olarak incelenmiş ve kanama başlama zamanı, hematolojik parametreler ve yaklaşımlar araştırılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamıza, Eylül 2004- 2007 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Kliniğine tonsillektomi ve/veya adenoidektomi operasyonu sonrası kanama şikayetiyle başvurarak yatırılıp takip ve tedavi edilen hastalar dahil edildi. Hastalara hematolojik inceleme olarak tam kan sayımı, protrombin zamanı (PTZ), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTZ), kan grubu tetkikleri yapıldı. Hematokrit değeri %30’un altında bulunan hastalara kan transfüzyonu yapıldı. Hastalara procain penisilin, parasetamol ve i.v. sıvı tedavileri başlandı. Tonsil lojunda pıhtı saptanan hastaların pıhtıları temizlenerek soğuk su ile gargara yaptırıldı. Bu tedavilere rağmen kanaması devam eden hastalara genel anestezi altında sütür ligasyon ile kanama kontrolü yapıldı. Kanama kontrolünde elektrokoter kullanılmadı. Kanaması kontrol edilemeyen 38 yaşındaki bayan hastada boyun insizyonunu takiben karotis arter bifurkasyonu bulunup eksternal karotid arter identifiye edilip lingual arter ile fasial arter arasında, eksternal karotid arterden direk olarak çıkan innominat arter bağlanarak kanama kontrol altına alındı. BULGULAR Tonsillektomi sonrası kanama ile başvuran 14’ü erkek 9’u kadın, toplam 23 hastanın yaş ortalaması 15,5 ± 10,6 idi. Bu hastaların 22’si dış merkezde opere edilmişti. Alınan anamnezlerde kanama başlama saatinin 178 Dicle Tıp Dergisi 2008 hastaların 14’ünde (%60,8) 20.00 ile 08.00 arasında ve uykuda başladığı tespit edildi. Hastaların 4’ünde primer (%17), 19’unda sekonder kanama belirlendi (%83). Sekonder kanamalar incelendiğinde hastaların 2’sinde 4., 5’inde 5., 1’inde 6., 4’ünde 7., 2’sinde 8., 3’ünde 10., 1’inde 12., ve 1’inde 14.günde kanama başladığı saptandı (Grafik 1). Hastaların kliniğimize başvurusu sonrasında yapılan tam kan sayımlarında ortalama olarak Hemoglobin 9,39 ± 1, 86 g/dl, hematokrit %27 ± 5,2, lökosit sayısı 10,2 ± 3,5 K/ UL olarak tespit edildi. Hemorajik diyatez için yapılan PTZ ve aPTZ ölçümlerinde 7 hastada normal seviyenin üzerinde değerler belirlendi (%30). 17 hastaya kan transfüzyonu yapılarak takip edildi ve kanama kontrol altına alındı (%73,9). 2 hasta operasyona alınarak sütür ligasyon ile kontrol sağlandı (%8,6). Postoperatif 10. gün abondan kanaması olan 1 hastada tonsil lojundan kanama kontrol edilemediğinden boyun insizyonunu takiben eksternal karotid arter bulundu. Lingual arterden çıkan aberran arter bağlanarak kanama kontrolü saptandı (%4,3). Hastaların ortalama yatış süresi 4 gün olarak bulundu. Grafik 1. Posttonsillektomi kanama başlama zamanının dağılımı TARTIŞMA Postoperatif kanama, tonsillektominin komplikasyonları arasında %0.1 ile %9,3 arasında değişen oranlarda karşılaşıldığı bildirilen ve özellikle primer kanamalarda hayatı tehdit edebilen önemli bir komplikasyondur (1,2,3,5). Tonsillektomi sonrası dönemde 6-8 saat gözlemin yeterli olduğu, postoperatif bulantı kusma, ateş, oral alım zorluğu, dehidratasyon gibi problemlerin kontrol edilebilir oldukları ve hastaların ayaktan takip edilebileceği bildirilmektedir (6-8). Günümüz- Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com Cilt: 35, Sayı: 3, (177-180) de postoperatif dönemde ayaktan takip edilen hastaların sayısının artmasıyla acil kliniklerine ve ileri merkezlere tonsillektomi sonrası kanamayla başvuran hastaların sayısı artmaktadır (9,10). Bu nedenle acil kliniklerinin ve ileri merkezlerin söz konusu komplikasyona yaklaşımlarında tecrübeli olması gerekmektedir. Primer kanamaların cerrahi teknikle ilgili olduğu düşünülmekte ve aspirasyon riski, laringospazm, kan yutulması sonrası kan sirkülasyonunun kollapsına yol açarak çok daha tehlikeli boyutlara ulaşabileceği bildirilmekte- dir (3). Sekonder kanamalar cerrahi teknikle ilgili olmayıp daha nadir görülmekte ve özellikle postoperatif ilk on günde ortaya çıkmaktadır (3,11). Wei ve ark. tonsillektomi yapılan 4662 hastanın 90’ında (%1,93) kanama belirleyip bunlardan 1’inin primer, kalan 89’unun ise sekonder kanama olduğunu tespit etmişler, bunların sırasıyla en çok 6. gün (16/90), 5. gün (13/90), 7. günde (12/90) belirleyerek, bu seride karşılaşılan en geç kanamanın 23. günde olduğunu bildirmişlerdir (5). Macassey ve ark. ise yaptıkları çalışmada ortalama kanama zamanını 8. gün olarak belirlemişlerdir (12). Yapılan birçok çalışmaya göre sekonder kanamalar14. günden sonra nadirdir ve en çok 5-10. günlerde görüldüğü bildirilmektedir (9). Bizim çalışmamızsa ise en çok kanama sırasıyla 5.,7. ve 10. günlerde görülmüştür. Çalışmamızda hastaların %73,9’u na kan transfüzyonu yapılmış, sadece intravenöz sıvı, kan transfüzyonu ve konservatif metodlar ile hastaların %%86,9’unda kanama kontrolü sağlanmıştır. Windfuhr ve ark. viral kontaminasyon riskinden dolayı kan tranfüzyonunun dikkatli ve gerekli olgularda yapılması gerektiğini vurgulamışlardır (11). Çalışmamızda kan transfüzyonuna bağlı komplikasyon görülmemiştir. Yapılan çeşitli çalışmalarda tonsillektomi sonrası kanamalarda sütür ligasyon, gümüş nitrat koterizasyon, elektrokoter gibi kanama kontrolü metodların kullanıldığı bildirilmektedir. Windfuhr ve ark. yaptıkları bir çalışmada sütür ligasyonu tercih ettiklerini elektrokoter ile kanama kontrolünü nekroz ihtimalini artırdığından kullanmadıklarını bildirmişlerdir (10). Ancak Gardner ve ark. özellikle sekonder kanamalarda sütür ligasyon tekniğinin tonsillektomi sahasında varolan nekroz sebebiyle alttaki arterlerin yaralanma riskini artırdığını aynı zamanda elektokoteri nekrozu artırdığından dolayı kullanmadıklarını belirtmişlerdir (13). Çalışmamızda kanama öncelikle kan transfüzyonu ve konservatif metodlarla durdurulmaya çalışılmış, sonuç alınamayan 2 hastaya sütür ligasyon tekniği uygulanmıştır. Elektrokoter tekniği hastalarımızın hiçbirinde kullanılmamıştır. Wei ve ark. 4662 hastada yaptıkları çalışmada, kanama insidansını %1,93 bulmuşlar, bu hastalarında %47 ‘sini genel anestezi altında kontrol altına almışlardır (5). Kliniğimize başvuran hastaların sadece %8,6’sına genel anestezi altında kanama kontrolü yapılmıştır. Bu fark hastalara ilk merkezde daha önce müdahale edilmesinden kaynaklanabileceği gibi, kan transfüzyonu ve konservatif metodların önemini de göstermektedir. Hastalarımızın sadece %30’unda PTZ ve/ veya aPTZ değerlerinde uzama saptanmıştır. Manning ve ark. 994 adenotonsillektomi yapılan hastada yaptıkları çalışmada, preoperatif PTZ ve aPTZ taramasının cerrahi kanama ile ilişkili olmadığını belirlemişlerdir (14). Howells ve ark. tonsillektomi yapılan 382 hastada preoperatif PTZ ve aPTZ testlerinin iyi bir kanama anamnezi alınmasından daha faydalı olmadığını bildirmişler ve sadece seçilmiş olgularda yapılmasını önermişlerdir (15). Çalışmamızda 38 yaşında bir bayan hastamızda eksternal karotid arter bağlanarak kanama kontrol altına alınmıştır. Windfuhr 1988 – 2000 yılları arasında tonsillektomi sonrası kanama için toplam 25 hastada eksternal karotis arteri bağladıklarını bildirmiş, tekrarlayan abondan kanama epizodlarının bu yaklaşımı uygulamak için uyarıcı olduğunu belirtmiştir (10). Tonsillektomi sonrası ortaya çıkan hem primer hem sekonder kanamalar hayatı tehdit edebilmektedir. Özellikle tekrarlayan ve abondan kanamalar uyarıcı olmalıdır. Sonuç olarak tonsillektomi sonrası kanama ile başvuran hastalar yatırılıp yakından takip edilmeli, gerektiğinde cerrahi müdahale ile kanama kontrolüne hazırlıklı olunmalıdır. ----- Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com E. Yorgancılar ve ark. KAYNAKLAR 1. Schloss MD, Tan EKW,Schloss B, et al. Outpatienttonsillectomy and adenoidectomy: complications and recommendations. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994; 30: 115-122 2. Carmody D, Vamadevan T, Cooper SM. Posttonsillectomy hemorrhage. J Otolaryngol Otol 1982; 96: 635-638 3. Randall DA, Hoffer. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy, Otolaryngol Head Neck Surg, 1998; (118): 61- 68 4. Windfuhr JP. Lethal post-tonsillectomy hemorrhage, Auris Nasus Larynx, 2003; 30: 391-396 5. Wei J, Beatty C, Gustafon R. Evaluation of posttonsillectomy hemorrhage and risk factors. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000; Sept.: 229-235 6. Gabalski EC, Mattucci KF,Setzen M, et al. Ambulatory tonsilectomy and adenoidectomy. Laryngoscope 1996; 106: 77-80 7. Crysdale W, Russel D. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy in 9409 children observed overnight. Can Med Assoc J 1986;135:1139-1142 8. Mitchell RB Pereria KD, Friedman NR, et al. Outpatient adenotonsillectomy. Arch Otolaryngol 1997;123: 681-683 9. Irani DB, Berkowitz RG. Management of secondary hemorrhage followingpediatric adenotonsillectomy, J Ped Otorhinolaryngol, 1997; (40): 115-124 Dicle Tıp Dergisi 2008 10. Windfuhr JP. Excessive post- tonsillectomy hemorrhage requiring ligature of the external carotid artery. Auris Nasus Larynx, 2002; (29): 159-164 11. Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S. Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15,218 patients. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005; 281-286 12. Macassey E, Baguley C, Dawes P, et al. 15-year audit of posttonsillectomy haemorrhage at Dunedin Hospital, ANZ J. Surg, 2007; 77: 579-582 13. Gardner JF. Sutures and disasters in tonsillectomy. Arch Otolaryngol 1968;88: 551555 14-Manning SC, Beste D, McBride T, et al. An assessment of preoperative coagulation screening for tonsillectomy and adenoidectomy. Int J Ped Otorhinolaryngol, 1987;13: 237-244 15-Howells RC II,Wax M,Ramadan H. Value of preoperative prothrombin time/partial thromboplastin time as a predictor of postoperative hemorrhage in pediatric patients undergoing tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg, 1997; 117: 628-32 Yazışma Adresi Ediz YORGANCILAR Dicle Üniversitesi Tıp Fak., KBB A.D. / Diyarbakır E-mail: arediz@hotmail.com ----- 180 Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com